순환기계 장애의 간호진단
[침습적 처치, 부적절한 일차, 이차 방어기전, 병원체에 대한 잦은 노출과 관련된 감염위험]
분석자료 : 피부손상, 손상된 조직, 임상검사자료(혈색소, 백혈구 감소증, 적혈구 침강속도, C-반응 단백질의 증가), 발한
간호중재 -간호 중재 전후 손 씻기, 침습적 절차 시 무균법을 철저히 시행한다.
-대상자의 열감을 호소하는 말에 민감하게 경청하고 반응한다.
[환기관류 불균형, 폐포 모세혈관막 변화와 관련된 가스교환장애]
분석자료 : 동맥혈 가스분석, 활력징후, 청색증, 호흡곤란 징후(비익확장, 불안정, 빈맥), 발한
간호중재 -대상자의 산소 요구도를 감소시키기 위해 체온을 정상적으로 유지한다.
-우유나 식사는 적은 소량을 자주 준다.
-대상자는 저산소증으로 인해 피곤하고 힘들어서는 빠는 힘이 약해서 필요한 만큼 먹을 수 없다.
(필요시 위관영양을 시행한다.)
-저산소증 대한 중재(처방된 산소투여)
[산소 공급, 요구량의 불균형과 관련된 활동지속성 장애]
분석자료 : 활동 시 호흡곤란, 허약된 모습, 피로함의 표현
간호중재 -대상자의 호흡곤란 정도, 산소요구량을 파악한다.
-대상자의 안정을 위해 대상자에게 자극을 주는 간호행위를 최소한 감소한다.
-대상자의 환경을 최대한 편안하고, 따뜻하게 유지시켜 준다.
[심박수/리듬의 변화, 전부하, 후부하의 변화, 수축력의 변화와 관련된 심박출량 감소]
분석자료 : 부정맥, 빈맥, 서맥, 부종, 경정맥 팽창, 체중증가, 심잡음, 차고 축축한 피부, 호흡곤란, 핍뇨, 혈압변화,
피부색 변화, 기좌호흡, 안절부절하며 산만한 행동, 피로한 모습
간호중재 -심박수 리듬의 변화에 대한 중재
→맥박, 호흡수, 혈압, 심전도 검사를 처방에 따라 측정한다.
-전부하의 변화에 대한 중재
→부종 치료를 위한 이뇨제 특성(이뇨제는 탈수와 전해질 불균형을 초래할 수 있고, 특히 칼륨 손실을
예방해야 함. 칼륨 보충제 투여 시 과일주스와 같이 투여하고 바나나, 오렌지, 곡류, 견과류를 섭취함.)을
정확히 알고 처방대로 올바른 투여방법으로 중재한다.
→저칼륨 혈증 증상(근육 쇠약, 저혈압, 빈맥, 서맥, 무호흡, 핍뇨)을 관찰한다.
→칼륨 손실을 예방하기 위해 염분제한식이가 처방되면 염분제한교육을 부모에게 시행한다.
→섭취량과 배설량을 매일 기록한다.
→같은 시간, 같은 옷, 같은 체중계로 매일 체중을 측정한다.
-후부하의 변화에 대한 중재
→후부하의 감소를 위해 안지오텐신 전환효소억제제(ACE inhibitor)를 투여한다.
투여 전 혈압을 측정하고, 혈압이 전 측정결과보다 낮으면 투여를 중지한다.
→ACE inhibitor는 알도스테론의 작용을 차단하여 칼륨소실은 없다.
→소변의 양상, 핍뇨를 관찰한다.
→아주 어린 영아는 호흡곤란증상이 있으면 두위를 30˚이상 세워서 안아준다.
→필요시 처방된 산소를 투여한다.
-심근 수축력의 변화에 대한 중재
→심장의 부담을 감소시키기 위해 영아는 조금씩 자주 수유를 시키도록 한다.
→심근육 수축력을 강화시키기 위해 처방 된 디곡신을 투여한다.
디곡신 투여 방법(투여 전 심첨맥박의 측정)과 독성증상(오심구토, 식욕감퇴, 서맥, 시력장애)을 숙지하여
부모교육을 한다.
[악화요인에 대한 지식부족(염분섭취, 부동)과 관련된 비효과적 말초조직 관류
분석자료 : 피부특성 변화, 모세혈관 충혈지연(3초 이상), 부종
간호중재 -염분섭취를 제한하고, 필요성을 교육한다.
-활동이 가능하다면 운동을 권유하고, 그렇지 않으면 자주 체위변경을 해준다.
[불안, 호흡근의 피로, 과소 환기, 폐울혈과 관련된 비효율적 호흡양상]
분석자료 : 호흡곤란 증상(비익호흡, 기좌호흡, tripod position), 폐활량 감소, 호흡 깊이의 변화
간호중재 -폐의 확장을 위해 대상자를 30~45˚ 정도로 세워 앉힌다.(금기가 아닌 상황에서)
-대상자의 옷은 쪼이지 않게 단추를 풀고, 호흡이 용이하게 한다.
-호흡 횟수와 깊이, 피부색, 산소요구량을 측정하여 처방된 산소를 투여한다.
[부모감시 부족, 2세 이하의 나이, 침대에 혼자 있는 환경과 관련된 낙상 위험성]
분석자료 : 환아 및 대상자의 나이사정, 보호자의 아이 양육태도, 침대의 높이
간호중재 -대상자와 부모에게 낙상의 위험성을 인식시킨다.
-환아의 나이가 2세 이하라면 혼자 침대에 두지 않는다.
-침대에 부착되어 있는 사이드레일을 이용하여 낙상을 예방한다.
[신체적 장애의 영향과 관련된 성장발달지연]
분석자료 : 연령대 또래와 신체적 성장 비교, 인지적 비교
간호중재 -연령대 신체적 성장발달을 비교한다.
-DDST를 통한 4개 영역의 발달상황을 조기점검한다.
[감염과 관련된 비효과적 기도청결]
분석자료 : 감염의 여러 가지 증후
간호중재 -호흡기 간호의 중재를 기준으로 중재한다.
[저혈압, 저혈량증, 저산소혈증, 감염과 관련된 쇼크의 위험]
분석자료 : 혈압측정 결과, 혈중 산소포화도 결과, 핍뇨, 감염의 증후(활력징후 측정 결과)
간호중재 -비정상적인 증상을 빠르게 확인하고, 보고하고, 처방을 받는다.
-처방 후 신속한 간호중재 후 추후 계속 관리한다.
[환경의 변화, 정신적 스트레스, 전해질 불균형, 식습관의 변화와 관련된 변비]
분석자료 : 복통호소, 대변 횟수 감소(기저귀 가는 횟수 감소), 복부팽만, 청진 시 장음의 약화, 식욕부진,
타진 시 둔탁한 소리, 배변의 어려움 호소
간호중재 -환아가 병실에 적응할 수 있게 친숙한 장난감, 병실 친구와의 놀이를 권장한다.
-입원 시 받는 분리불안, 통제감 상실의 스트레스 원인을 파악하고, 스스로 할 수 있는 것을 최대한 허용한다.
-이뇨제가 투여되는 대상자의 경우 합병증인 저해질 불균형을 점검한다.
-병실에서의 식사 시간을 즐겁게 하기 위해 식단의 선택과 식사시 즐거움을 준다.
(식사 시 테이블보를 깔아주고, 아이 옆에서 같이 동참한다.)
[부동, 순환장애, 면역저하, 체액상태의 변하, 영양 상태 불균형가 관련된 피부통합성장애]
분석자료 : 신체구조의 침습적 변화, 피부층의 파괴
간호중재 -관련요인을 파악하여 적절한 간호중재를 시행한다.
[조절기전 부전(수분 과잉 섭취, 나트륨 과잉 섭취, 호흡곤란, 복수, 체중증가)과 관련된 체액과다]
분석자료 : 부종, 호흡곤란, 핍뇨, 폐울혈, 전해질 변화, 섭취량이 배설량보다 많음
간호중재 -심장의 과부하를 예방하기 위해 수분을 제한한다.
-부종으로 인해 생길 수 있는 피부통합성 장애를 예방하기 위해 부종부위를 보호한다.
(체위변경, 조직의 변화를 수시 점검)
-체중증가를 확인한다.(같은 시간, 같은 옷, 같은 체중계를 사용한다.)
-염분제한식이를 처방하여 염분을 제한한다.
-처방된 이뇨제를 투약의 원칙에 근거하여 투여한다.
[신체적 만성장애와 관련된 만성통증]
분석자료 : 통증 사정 시 통증표현정도, 불안정한 모습, 얼굴모습, 식욕부진, 칭얼거림, 엄마와의 분리불안에 대한
두려운 표정
간호중재 -통증의 경감에 따라 환아에게 간호를 제공한다.
-전환요법을 대상자에게 적용한다.(대상자의 관심을 전환시켜 주는 요법)
[아동건강관리에 대한 지식부족, 신체적 질병, 경제적 어려움과 관련된 부모역할장애]
분석자료 : 환아(병에 자주 걸림, 애착의 결핍증거), 부모(자녀에게 공격적인 모습, 좌절감의 표현, 안전하지 못한 집안환경,
환아의 요구에 불안해하는 모습)
간호중재 -아동의 질병에 대한 올바른 정보를 제공해 준다.
-애착결핍의 원인을 파악하기 위해 친숙한 라포를 형성한다.
-좌절감의 표현은 심리적, 경제적인 상황이 원인이라면 경청해 주는 것은 좋은 중재가 된다.
[소음, 신체적 질병, 익숙하지 않은 주위환경과 관련된 수면양상장애]
분석자료 : 수면에 대한 대상자의 반응, 보호자의 아이의 수면양상 보고, 잠을 자지 못하고 칭얼대는 아이의 모습
간호중재 -소음을 최대한 감소시킨다.(다인실의 경우 방문객을 제한한다.)
-환아의 익숙한 장난감을 병실에 가져오게 한다.
-심장 관련 질병으로 인해 나타나는 저산소증, 호흡곤란으로 인한 경우 치료한다.